目錄
一、醫(yī)療救助和扶貧濟(jì)困醫(yī)療基金相關(guān)政策
二、門診和住院醫(yī)保待遇享受相關(guān)政策
三、特殊疾病辦理及待遇享受相關(guān)政策
四、異地就醫(yī)政策解讀
一、醫(yī)療救助和扶貧濟(jì)困醫(yī)療基金相關(guān)政策
1.2020年建檔立卡貧困戶資助參加居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)是多少？
對(duì)區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委建檔立卡貧困人員參加一檔給予全額資助，參加二檔不予資助。對(duì)超過(guò)2020年6月30日新增的參保對(duì)象，其個(gè)人繳費(fèi)部分和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分均由區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委資助。
2. 哪些人員可以享受醫(yī)療救助？
（1）重點(diǎn)救助對(duì)象。包括城鄉(xiāng)低保人員、城鄉(xiāng)孤兒和特困供養(yǎng)人員。
（2）低收入救助對(duì)象。包括在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1—6級(jí)殘疾軍人）、城鄉(xiāng)重度（一、二級(jí)）殘疾人員、民政部門建檔的特殊困難人員、建卡貧困戶、家庭經(jīng)濟(jì)困難在校大學(xué)生。
（3）因病致貧家庭重病患者。即發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者。
3.醫(yī)療救助的方式有哪幾種？
主要分為普通疾病門診醫(yī)療救助、普通疾病住院醫(yī)療救助、重大疾病醫(yī)療救助。
4. 哪些人員可以享受扶貧濟(jì)困醫(yī)療基金？
（1）國(guó)家扶貧信息管理系統(tǒng)內(nèi)的建檔立卡農(nóng)村貧困人口（不含納入民政救助系統(tǒng)的因病致貧扶貧對(duì)象）。含已脫貧且在脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)的貧困人口，但不包括因財(cái)政供養(yǎng)、購(gòu)買商品房、購(gòu)買（汽、轎）車輛、企業(yè)法人（含股東）、繳納公積金等明顯不符合貧困戶認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)而退出的貧困人口。
（2）納入民政救助系統(tǒng)的低保、特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)的困境兒童）、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人員、民政部門建檔的其它特殊困難人員、家庭經(jīng)濟(jì)困難在校大學(xué)生、因病致貧家庭重病患者等8類城鄉(xiāng)困難人員。
5.扶貧濟(jì)困醫(yī)療基金救助范圍有哪些？
政策對(duì)象中，發(fā)生醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“自負(fù)費(fèi)用”）占總費(fèi)用不超過(guò)30%，對(duì)其醫(yī)療目錄外自負(fù)費(fèi)用確定為救助基數(shù)；若超過(guò)總費(fèi)用30%的，只對(duì)總費(fèi)用30%以內(nèi)的自負(fù)費(fèi)用確定為救助基數(shù)。
6.扶貧濟(jì)困醫(yī)療基金如何享受？
（1）起付及封頂線。符合條件的單次自負(fù)費(fèi)用超過(guò)3000元以上的，可享受救助；每人每年最高救助額度不超過(guò)5萬(wàn)元。
（2）救助比例。實(shí)行分段救助政策。
救助基數(shù)（元） 重點(diǎn)救助對(duì)象 其他救助對(duì)象
3000-10000 25% 20%
10000-30000 30% 25%
30000-50000 35% 30%
50000以上 40% 35%
注：重點(diǎn)救助對(duì)象包括低保對(duì)象、特困人員和孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)的困境兒童）。上述救助政策，若遇重、特大疾病，目錄外自負(fù)費(fèi)用超過(guò)總費(fèi)用30%的患者，可按規(guī)定申請(qǐng)臨時(shí)救助。
7.扶貧濟(jì)困醫(yī)療基金救助方式有哪些？
利用現(xiàn)行醫(yī)療救助系統(tǒng)，采用“一站式”結(jié)算，方便群眾辦理。
二、門診和住院醫(yī)保待遇享受相關(guān)政策
1.參保居民的普通門診費(fèi)用享受哪些報(bào)銷？
第一，享受普通門診定額包干（2020年標(biāo)準(zhǔn)50元/人）。第二，享受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷，即在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的且屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用報(bào)銷比例60%（2020年年報(bào)銷限額為200元/人）。第三，享受公立醫(yī)院門診診察費(fèi)定額報(bào)銷。
2.參保居民住院費(fèi)用如何報(bào)銷？
一檔參保人員分別在一、二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，起付線分別為100元、300元、800元，報(bào)銷比例分別為80%、60%、40%（二檔參保人員住院報(bào)銷比例在一檔基礎(chǔ)上提高5%），封頂線為8萬(wàn)元/人.年（二檔參保人員12萬(wàn)元/人.年）。未成年人報(bào)銷比例在同檔參保成年人的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，封頂線為一檔10萬(wàn)元/人.年（二檔15萬(wàn)元/人.年）。
3.參保居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用如何報(bào)銷？
從2019年9月1日起，一是降低城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線，按上一年度我市居民人均可支配收入的50%將2019年大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為13193元；二是提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例，對(duì)于參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的、符合我市大病保險(xiǎn)報(bào)銷的自付費(fèi)用，首次或累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，報(bào)銷比例由原來(lái)二段累進(jìn)補(bǔ)償統(tǒng)一提高至60%。
4.貧困人口醫(yī)保傾斜報(bào)銷政策是哪些？
農(nóng)村建檔立卡貧困人員、城鄉(xiāng)低保、特困人員、孤兒和已納入醫(yī)療救助中的城鄉(xiāng)1-2級(jí)重度殘疾人在區(qū)域內(nèi)區(qū)縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，其居民醫(yī)保住院報(bào)銷起付線和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)各降低50%（2019年9月1日起，居民大病起付標(biāo)準(zhǔn)13193元，降低后為6596.5元）；其居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例提高10%。其中，農(nóng)村建檔立卡貧困人員、特困人員等農(nóng)村貧困人口居民大病報(bào)銷比例提高至65%，并從2019年9月1日起，取消原30萬(wàn)元/年的封頂線。
三、特殊疾病辦理及待遇享受相關(guān)政策
1.參保居民如何申請(qǐng)?zhí)厥饧膊∞k理？
（1）申報(bào)。由參保人或其委托人每月1-15日在參保地街鎮(zhèn)社保所申報(bào)。申報(bào)所需資料：《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表》；本人居民身份證或社會(huì)保障卡原件、復(fù)印件；近期3張1寸免冠彩色照片。
（2）資格審核認(rèn)定。街鎮(zhèn)社保所對(duì)申報(bào)資料初審并整理匯總，于當(dāng)月20日前報(bào)區(qū)內(nèi)特殊疾病診斷醫(yī)院進(jìn)行集中診斷和資格審核認(rèn)定。
（3）集中診斷。特病集中診斷醫(yī)院按照《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，每月21日至25日對(duì)所轄區(qū)內(nèi)申報(bào)特病人員開展集中診斷，將診斷結(jié)論填寫在《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表》中，并對(duì)合格人員特殊疾病作資格維護(hù)；對(duì)不合格人員資料退還街鎮(zhèn)社保所，再返還申報(bào)人。同時(shí)，特病集中診斷醫(yī)院將合格人員紙質(zhì)和電子資料于每月30日前報(bào)區(qū)醫(yī)保局和街鎮(zhèn)社保所備案。
（4）發(fā)放特病證。區(qū)醫(yī)保局在次月5個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)特殊疾病集中診斷醫(yī)院診斷合格人員信息進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)審和信息維護(hù)。各街鎮(zhèn)社保所在次月15日前，發(fā)放復(fù)審合格人員的《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病資格證》。
2.參保居民特殊疾病門診醫(yī)藥費(fèi)如何報(bào)銷？
（1）慢性病報(bào)銷：特殊疾病中的慢性疾病門診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)報(bào)銷起付線，實(shí)行按比例、限額的辦法。即參保人員分別在一、二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷比例分別為80%、60%、40%，年報(bào)銷限額為1000元/人，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報(bào)銷限額增加200元。
（2）重大疾病門診報(bào)銷：特殊疾病中的重大疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷實(shí)行與住院相同的報(bào)銷比例和起付線，其起付線一年計(jì)算1次（一年內(nèi)到不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級(jí)計(jì)算），封頂線與住院合并計(jì)算。
四、異地就醫(yī)政策解讀
1.異地就醫(yī)備案程序是什么？辦理備案的方式有哪些？
參保人員在參保所在區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。在市外異地就醫(yī)或市內(nèi)非參保區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，自住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)（需在出院前），由本人（或委托人）向區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行備案，備案信息主要有：就醫(yī)醫(yī)院名稱、就醫(yī)人員身份證號(hào)碼、入院時(shí)間及入院診斷、聯(lián)系電話等。
對(duì)未申報(bào)或未經(jīng)同意，其住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。
區(qū)外市內(nèi)就醫(yī)備案方式：撥打備案電話41419361。
市外異地就醫(yī)備案方式：可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、電話備案41419361、傳真41419361或41410577、登錄“渝快辦”APP或重慶掌上12333APP。
2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算有哪些注意事項(xiàng)？
第一，需辦理跨省異地就醫(yī)備案登記手續(xù)；第二，持有本人社會(huì)保障卡并可以正常使用；第三，選擇已接入全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；最后，支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保支付費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（注：目前結(jié)算的費(fèi)用僅限于住院費(fèi)用）。
3.異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷政策是如何規(guī)定的？
參保人員持社會(huì)保障卡就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，按就醫(yī)地的醫(yī)保目錄規(guī)定執(zhí)行，而住院起付線、報(bào)銷比例、支付限額等仍按參保地的醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
4.哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行跨省異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算？
目前，全國(guó)近19000余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家異地結(jié)算系統(tǒng)，具體有哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在全國(guó)社保網(wǎng)上查詢系統(tǒng)進(jìn)行查詢（http://si.12333.gov.cn）。我區(qū)現(xiàn)已接入國(guó)家異地結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院有區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、區(qū)第二人民醫(yī)院、八塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。
